Morbus Crohn

Definition

Unspezifische, granulomatöse, segmentäre, oft in Schüben verlaufende chronische Darmentzündung unbekannter Genese. Ausgeprägte Neigung zu Fistelbildungen.

Häufigste Lokalisation

In 70 % das terminale Ileum ("Ileitis terminalis"), häufig gemeinsamer Befall mit proximalem Kolon (Ileozökalregion); Kolon und Ileum isoliert in je ca. 10–20 %. Selten auch Mund, Pharynx, Ösophagus, Magen, Duodenum und Jejunum. Beginn der Erkrankung oft vor dem 30. Lebensjahr.

Pathologie

• alle Wandschichten befallen; Ausdehnung auf das angrenzende Mesenterium und Lymphknoten
• in der Schleimhaut tiefe, longitudinale Ulzera; "Pflasterstein"-ähnliche Oberfläche
• histologisch: entzündliche Schleimhautveränderungen mit Epitheloidzellgranulomen und Riesenzellen
• fissurale Ulzera; Submukosa einbezogen

Formen

akut-entzündliche Form

• nicht von Appendizitis zu unterscheiden
• Schmerzen im rechten Unterbauch
• Fieber
• Leukozytose
• Durchfall

chronisch-progrediente Form

Häufigste Verlaufsform mit wechselndem klinischem Bild je nach Lokalisation und Ausdehnung (Malabsorption, Durchfälle, entzündliche Allgemeinsymptome)

oligosymptomatische Form

• uncharakteristische abdominelle Beschwerden
• wechselnde Durchfälle
• Abgeschlagenheit
• diskrete allgemein-entzündliche Zeichen

Häufig lange als vegetative Dystonie verkannt und deshalb oft spät diagnostiziert.

Symptome

Krampfartige Bauchschmerzen meist mit punctum maximum im rechten Unterbauch. In 75 % Diarrhoe: 3–5 (bis zu 20) breiige Stühle mit oder ohne Blut und Eiter (kann auch fehlen, manchmal sogar Obstipation).

Allgemeinsymptome

• Schwäche
• Gewichtsverlust
• subfebrile Temperaturen
• hypochrome Anämie
• Leukozytose
• erhöhte BKS
• erhöhter CRP

Extraintestinale Manifestationen

• Polyarthritis
• Iridozyklitis
• Erythema nodosum
• Leberbeteiligung
• Spondylarthritis ankylopoetica
• Amyloidose

Beurteilung

Die Krankheitsaktivität wird durch den Aktivitätsindex nach Best (CDAI: Crohn's-disease-activity-index) beurteilt, in welchem die verschiedenen Symptome und Befunde bewertet werden.
CDAI > 150 Punkte: aktiver, behandlungsbedürftiger M. Crohn

Diagnose

• Koloskopie mit Ileoskopie
• Gastroskopie
• Dünndarmdarstellung mit Enteroklysma bzw. Enteroklysma-CT

Häufigste Lokalisation: ileozökal, Rektum häufig ausgespart.

Befund

• "Bandzeichen"-Lumen auf Bleistiftdicke eingeengt
• Stenosen, evtl. mit prästenotischer Dilatation
• Rigidität der Darmwand; befallene Bezirke neben gesunden Abschnitten ("skip lesions"), diskontinuierlicher Befall
• tiefe, longitudinale Ulzera
• „Pflasterstein“-ähnliches Relief
• innere Fisteln (entero-enteral, colo-vesical, recto-vaginal etc.)
• perianale Fisteln
• Konglomerat-Tumor
• Abszesse

Merke: Jede Analfistel bei jungen Patienten mit Durchfall ist primär verdächtig auf Vorliegen einer Crohnschen Krankheit.

Differenzialdiagnose

Appendizitis

Im Ultraschall oder CT meist differenzierbar; selten Probelaparotomie. Liegt ein M. Crohn vor, nicht resezieren, auch nicht die Appendix, Fistelgefahr.

Akute Ileitis

Hervorgerufen durch Yersinia enterocolitica. Differenzierung von Ileitis bei Crohn durch Kultur, KBR und Verlauf (spontane Abheilung). Histologische Differenzierung schwierig.

Ileozökaltuberkulose (selten)

Meist bei gleichzeitiger Lungen- oder Kehlkopf-Tbc.

Chronische ulzerative Kolitis

Meist typischer rektoskopischer, röntgenologischer und histologischer Befund, kein extracolischer Befall. In ca.
5 % Differenzierung zu M. Crohn nicht möglich.

Tumoren

Röntgenologisch Verwechslungsmöglichkeiten bei Darmmanifestation von M. Hodgkin, Lymphosarkomatose, seltener auch Karzinomen.

Zustand nach ischämischer Kolitis

Ulcera und Stenosen, v. a. auch als NSAR-Kolitis nach länger dauerndem NSAR-Usus; anamnestisch und histologisch unterscheidbar.

Amöbenruhr

und andere infektiöse Enteritiden (Erregernachweis)

Komplikationen

• Stenosen

   bei chronischem Verlauf Neigung zu Stenosierung mit Subileus- bis Ileuserscheinungen

• Fistelbildung und Abszesse

   besonders anale Abszesse und Fisteln häufig. Ferner entero-enterale, kutane, kolische, vesikale, vaginale
   Fisteln; Fisteln treten zumeist in Zusammenhang mit Stenosen auf, gehen vom prästenotischen Darmabschnitt
   aus

• akute intestinale Blutung (sehr selten)
• toxisches Megakolon (sehr selten)

Prognose

Meist chronisch-rezidivierend mit sehr unterschiedlicher Aggressivität. Ausheilung möglich!